無料相談

無料相談を希望される方は、下記の問診表に必要事項を記入の上送信してください。

どういう漢方薬を飲んだらいいかわからないという方のために、無料で漢方相談を受けつけております。

漢方の診断には身体全体のデータが必要です。自分の悪いところだけを答えるのではなく、できるだけ全体の質問に答えてください。

漢方はオーダーメイドの治療薬です。一人ひとりの症状にあわせて処方が決まります。

ただし、どうしても全部答えることができないという場合は、以下の説明にしたがって質問にお答えください。

問診表内で「オレンジ」色の部分は必ずお答えいただきたい質問です。問診表内で「グリーン色」の部分は可能な限りお答えいただきたい質問です。問診表内で「白色」の部分はあてはまる項目にお答えいただきたい質問です。

該当する所に、チェックをして最後に送信ボタンをクッリクしてください。 返事はメールにてしますので、メールアドレスをご確認のうえ送信してください。

【ご案内】
店頭でのご相談やご購入などについては予約優先とさせていただきます。
あらかじめ電話などでお問い合わせいただければスムーズに対応が可能です。

お名前
ご住所1
ご住所2
郵便番号
電話番号
メールアドレス
いま一番苦しい症状、経過をできるだけ詳しくお書きください。
基本項目

男性 女性

年齢

身長cm  体重kg 

妊娠

体格

筋肉質
やせ型
普通
肥満型(水肥り)
肥満型(脂肪肥り)

体質
※複数選択可

風を引きやすい
疲れやすい
冷え症
のぼせ症
クーラーに弱い
胃腸が弱い
アレルギー体質(アトピー性皮膚炎・花粉症・喘息)

性質
※複数選択可

神経質
怒りっぽい
イライラする
気分が憂うつ
不安感がある

顔色
※複数選択可

普通
赤黒い
青白い
血色が悪い
赤ら顔
目の下にクマがある
シミが多い


※複数選択可

全身にいやな汗をかく
首から上によく汗をかく
寝汗をかく
手のひらによく汗をかく

血圧

普通
高い
低い
(最高  最低
血圧降下剤を使用している

むくみ

全身




 (※複数選択可)

むくみが出る時期
一日中生理時
(※複数選択可)

押してすぐもどる
押してすぐもどらない

睡眠

睡眠時間時間

よく眠れる
寝つきが悪い
不眠(よく夢をみる)
不眠(熟睡できない)
眠い(食後)
眠い(朝)
眠い(一日中)
安定剤・睡眠薬を使用している

大便

便秘(日に一回)

下痢(一日回)

下剤を使用

便の状態
普通 水様便 コロコロ便)

小便
※複数選択可

尿が近い(一日回)

尿が遠い(一日回)

夜間

残尿感がある
排尿痛
血尿
蛋白尿

尿の色
無色黄褐色濁る)

頭痛
※複数選択可

頭痛(ひどい軽い)

頭痛がする前(吐き気めまい)

頭痛がする時期
一日中  朝  昼  晩  生理時)

頭が重い
頭に何かがかぶっさている感じがする
のぼせ
めまい
立ちくらみ
雲の上を歩いているような感じがする
顔がほてる
偏頭痛

口と唇

かわく
水をたくさん飲みたい水を少し飲むとおさまる)

生唾がたまる
ヨダレが出る
口がネバネバする

荒れる
口中舌)

口が苦い
一日中)

口臭がある

色 (ピンク 黄色)

ぽてっとして歯の跡がある
舌の裏の血管が浮き出ている

苔のようなのがついている (黄色)

咽喉
※複数選択可

痛む
はれる
つまる感じ
異物感
声がれ
扁桃腺がはれやすい

咳・痰
※複数選択可


から咳 喘息様 顔を赤くして咳き込む 朝起きたとき 夜寝たとき ゼーゼー コンコン )


濃い 薄い 粘っこい 泡っぽい 血が混じる)

胸・脇・肩・背
※複数選択可

こり (首筋)

痛(脇)

胸痛
胸苦しい
胸がつかえる

背中が(冷たい熱い)

心臓
※複数選択可

息切れ
動悸
呼吸困難
不整脈
胸が痛い
胸が押さえつけられる
みずおちがつかえる
背中が痛む

胃腸
※複数選択可

胃が(もたれるつかえるはって苦しい)

むかつき
嘔吐
むねやけ
ゲップ
胃に水がたまる感じがする

胃痛(空腹時食後一日中)

脇腹がはって重苦しい
腹痛
ガスがたまる
腹が冷える
ゴロゴロ腹が鳴る
食欲不振
腹に力がない
ヘソの周りで動悸がする
胃弱

腰・手・足

手(冷える)
手(ほてる)
手(しびれる)
足(冷える)
足(ほてる)
足(しびれる)
腰がひえる
歩行困難

痛む
筋肉 関節 足)

知覚麻痺
筋肉 関節 足)

足腰の脱力感

皮膚1
※複数選択可

蕁麻疹
にきび
シミ
水虫
手掌角化症
しもやけ

皮膚2

湿疹(乾燥性)
湿疹(湿潤性)
湿疹(びらん性)

患部
赤い 赤くない 粉をふいている カサブタになる)

分泌物(無)

主に首から上に湿疹ができる
生理
※複数選択可

腹痛がする (生理前 生理中 排卵時)

生理が()日続く

生理は()日周期

生理後もダラダラ出血が続く
生理中に血のかたまりが混じる

生理の量が(多い少ない)

腰が(冷える痛む)

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